El examen clínico en la evaluación preoperatoria

examen_clinicoEl propósito de la evaluación preoperatoria del paciente sano es identificar los factores relacionados a enfermedades concomitantes no reconocidas previamente que pudieran incrementar el riesgo quirúrgico.

Dado el bajo riesgo de complicaciones postquirúrgicas en esta población, una historia completa con examen físico solo identificará pocos factores que pudieran modificar el riesgo establecido. Se han hecho evaluaciones sobre la utilidad de cuestionarios dirigidos, con la finalidad de identificar aquellos pacientes que pudieran tener riesgos más elevados que requieran una valoración más compleja; sin embargo estos cuestionarios sólo deberían aplicarse en pacientes que se reportan sanos. En los ya conocidos con patología médica establecida se debe realizar una valoración más completa.

El interrogatorio debe estar enfocado en descartar enfermedad pulmonar y cardiaca oculta, alergias medicamentosas o anestésicas, uso de medicamentos, hábitos alcohólicos, embarazo, antecedentes personales o familiares de reacciones anestésicas.

El examen físico del paciente sano debe incluir la medida de la tensión arterial (TA9 y pulso así como una evaluación cardiopulmonar. Se debe reservar la evaluación completa para aquellos pacientes con hallazgos positivos en el interrogatorio, o al examen inicial. Además es razonable practicar un examen completo a aquellos pacientes mayores de 60 años, y para aquellos a realizarse intervenciones mayores o complejas, aunque no hay datos que apoyen esta recomendación.

La edad se ha reportado como un factor de riesgo para complicaciones quirúrgicas. Las tres escalas validadas como índices de riesgo cardíaco identifican la edad mayor de 70 años como un factor independiente de riesgo de complicaciones cardíacas en el postoperatorio. Varios estudios demuestran sólo un modesto incremento en el riesgo con la edad, y sugieren que en ancianos sanos no se debe suspender la cirugía en base solo a su edad. La mayoría de los estudios sugieren que la mortalidad peri operatoria relacionada con la edad tiene forma de U, con el nadir entre 15-25 años.

El peso corporal no es un factor de riesgo independiente en ninguno de los índices de riesgo publicados. Se ha estudiado, y es motivo de controversia, la influencia del peso sobre el riesgo de complicaciones pulmonares postoperatorias. Un estudio reportó que no se observaron diferencias en la evolución pulmonar postquirúrgica entre pacientes obesos y no obesos. Del mismo modo, otros trabajos han fallado en demostrar aumento en la frecuencia de complicaciones postoperatorias importantes en pacientes obesos sometidos a cirugía cardiaca, y colecistectomía laparoscópica.

Los pacientes con historia de apnea de sueño, la mayoría obesos, tienen un mayor riesgo de problemas para el manejo de vías aéreas, principalmente en el postoperatorio inmediato, pero no de complicaciones pulmonares clínicas significativas en el postoperatorio.

Los pacientes con buena tolerancia al ejercicio generalmente toleran el estrés anestésico y quirúrgico adecuadamente. Se debe interrogar sobre la capacidad para el ejercicio, relacionado con las actividades cotidianas que realiza el paciente. Una prueba de esfuerzo preoperatoria de rutina no ha demostrado tener mayor valor predictivo que la historia clínica por si sola.

 

Referencia:

Parejo, José Antonio: Evaluación perioperatoria en paciente sano. Manual de evaluación perioperatoria. SVMI. 2013.

 

Dr. Rigoberto J. Marcano Pasquier @rigotordoc

Medicina Interna

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